금감원, 실손보험금 허위청구 보험사기 조사로 36개 병원 적발

[쿠키뉴스=조민규 기자] #서울 A의원은 환자와 공모해 실손의료보험 보장이 되지 않는 피부마사지, 미백주사 등의 치료를 시행하고 도수치료를 시행한 것처럼 진료기록부를 조작해 진료비영수증 발급했다. 병원내원시 상담실장(코디네이터)이 실손의료보험 가입여부(실손의료보험 미가입자에게는 가족 등 다른 보험계약자 명의로 보장 가능함을 안내)를 확인하고 환자의 비용부담이 없이 부당하게 실손의료보험으로 처리하는 치료플랜을 설명해 환자를 유치했다.

병원이 실손보험 혜택을 받을 수 있도록 해준다며 환자를 현혹하는 보험사기가 증가하고 있는 것으로 나타났다. 특히 이 같은 보험사기로 인해 일반인들이 내는 보험료가 오른다는 지적이다.

실손의료보험은 2003년 10월 손보사에서 처음으로 판매하고 2008년 5월 생보사까지 상품판매를 확대했는데 최근 실손의료보험 상품판매의 급증과 함께 일부 의료기관의 무분별한 허위·과잉진료에 편승한 실손보험금 편취 보험사기 지속 등으로 2015년 상반기 124.2% 등 100%를 초과하는 높은 손해율이 지속되고 있다.

이에 금융감독원은 일부 문제병원에서 환자 및 보험사기 브로커와 공모해 실손보험금을 부당하게 편취하는 보험사기 혐의에 대해 기획조사를 실시(‘15.8월~12월), 실손보험금 사기 편취 유형을 ‘치료횟수 부풀리기’ 등 총 4가지 유형으로 구분해 36개 보험사기 혐의 병원들을 적발했다.

실손의료보험을 이용한 보험사기는 환자의 대형병원 위주의 진료 선호경향으로 소형 의료기관은 운영상 어려움에 직면하면서 유발되고 있으며, 실손보험이 적용되지 않는 미용·성형의 수요가 증가하며 편법이 동원되고 있다. 일례로 일부 병원에서는 실손의료보험의 보장대상이 아닌 미용·건강증진 또는 외모개선 목적의 치료를 보장받을 수 있도록 상해·질병으로 진단병명을 조작하는 수법으로 치료행위를 권유하기도 하는 것으로 드러났다.

특히 실손의료보험을 이용한 보험금 편취는 보험설계사 또는 병원종사자 등의 보험사기 전문 브로커가 보험계약자에게 접근해 관련 병원을 소개·알선하는 경우가 대부분으로 나타났는데 이때 보험 미가입자에게도 가족 등 제3자 명의로 치료받고 실손보험금을 지급받도록 문제병원을 소개하고 진료비의 일정비율 등으로 소개비를 불법 수수하는 것으로 나타났다.

실손의료보험 가입자는 보험보장 대상이 아닌 외모개선 및 미용목적의 치료를 보장받을 수 있다는 브로커의 유혹에 쉽게 현혹되는 실정으로 실손보험금을 부당 편취한 환자의 경우 대부분 관련 병원으로부터 원격지 소재 거주자의 비율이 높다는 분석이다.

일부 병원에서는 피보험자가 질병·상해로 입원(통원)치료시 실제 부담한 의료비를 국민건강보험 급여 항목중 본인 부담액과 비급여 항목의 합계액에서 자기부담금(0%~20%)을 공제한 후 지급하는 상품등을 만들어 실손의료보험에서 보장하지 않는 미용·성형목적의 수술 등을 하고, 실손의료보험을 이용해 치료비부담을 경감할 수 있다며 내원환자에게 홍보하는 등 환자유치에 적극적이다.

또 일부 병원에서는 실손의료보험에 가입한 환자들을 유치(병원관계자들은 환자를 유치하기 위해 소개한 사람에게 환자 1명당 소개비를 지급)한 후 고액의 시술 또는 약물치료 횟수나 금액 등을 실제보다 과다하게 부풀려 시행한 것처럼 허위의 진료비영수증을 환자에게 발급해 실손보험금 편취를 방조하기도 했다.

한편 금감원은 실손보험금 부당편취와 관련 문제병원과 브로커, 환자에 대해 수사기관에 혐의내용을 통보하고, 사기입증에 필요한 혐의정보 및 입증자료를 제공하는 등 수사기관의 효율적 수사를 적극적으로 지원한다는 계획이다.

이와 함께 실손의료보험의 허위?과다 청구행위 등으로 인한 손해율 악화로 선량한 보험소비자에 대한 보험료 과다인상 예방을 위해 도덕적 해이를 유발하는 요인을 면밀히 점검하는 동시에 향후 실손보험 보장체계 개편을 위한 연구용역 및 공청회 등 여론수렴을 토대로 합리적인 개선방안을 강구할 계획이다.

금감원은 보험사기가 날로 지능화되어 적발이 쉽지 않아 국민들의 적극적인 제보가 큰 도움이 될 뿐만 아니라, 우수신고자에게는 지급기준에 따라 신고포상금을 지급하고 있다며, 보험사기 의심사고를 목격한 경우, 금감원 보험범죄신고센터(콜센터 1332, 인터넷 : insucop.fss.or.kr)에 신고해 줄 것을 당부했다